Skip to content
Panel Physicians site for U.S. Embassy Tirana, Albania
Apply for the medical examination for U.S. immigration
  • Home
  • Appointments
  • Apply for appointment
  • Medical Examination
  • What to Bring With You?
  • Contact Us
  • English
    • Albanian

Application

Application Form - Formulari i Aplikimit

[English] Fill out all the fields below in English. You are responsible for the data you provide, which will be reflected in your medical forms to the U.S. Embassy. Each visa applicant must submit his or her own form, regardless of age. Apply only once please! Do NOT type special characters [~,",'] in the forms, as you will not be able to submit the form. Check your email and/or junk/spam folder three business days after you submit your application. [Albanian] Plotësoni të gjitha pyetjet e mëposhtme në Anglisht. Ju jeni përgjegjës për informacionin që jepni, i cili do të pasqyrohet tek formularët mjekësorë që do të dorëzohen në Seksionin Konsullor. Secili aplikant i vizës duhet të plotësojë dhe të dorëzojë një formular më vete. Lutemi aplikoni vetëm një herë! Ju lutemi MOS përdorni karaktere të veçanta si [~,",'] pasi nuk lejon dërgimin me sukses të formularit! Tre ditë pas dorëzimit të formularit kontrolloni emailin tuaj dhe/ose spam/junk email.
    Zgjidhni njërën nga klinikat ku dëshironi të kryeni vizitën mjekësore
  • MM slash DD slash YYYY
    If you are a K-Visa Applicant (Fiance(e), or if you have to repeat the medical examination, or if you are instructed by the Consular Section to undergo the medical examination without having a visa interview date first, please enter as the visa interview date a date three weeks away from the date of the medical form submission. Note that this date will not be your visa appointment date, it is solely used for scheduling your medical appointment date only. [ALB] Nëse jeni një aplikant i vizës K (të fejesës), ose nëse do të përsërisni vizitën mjekësore, apo nëse Seksioni Konsullor ju ka kërkuar të kryeni vizitën mjekësore pa patur një takim të caktuar, lutemi vendosni si datë takimi një datë tre javë nga data që po dorëzoni këtë formular. Kini parasysh që ajo datë nuk do të jetë data juaj e takimit për vizë, ajo do të përdoret vetëm për caktimin e takimit të vizitës mjekësore.
  • Numri i Pasaportës
  • Numri i çështjes tuaj (p.sh: TIA201912345678, ose 2019EU12345)
  • Last Name - Mbiemri
  • First Name - Emri
  • Datëlindja në formatin muaj/datë/vit
    Gjinia
  • Qyteti dhe Shteti ku keni lindur
  • Shteti ku jetoni aktualisht
  • Shteti ku keni jetuar më parë
  • Adresa aktuale e banimit
  • Adresa në SHBA
  • Kategoria e vizës
  • Numër telefoni
  • Arsimi juaj
  • Profesioni
  • Please enter a number from 0 to 200.
    Pesha në Kg
  • Please enter a number from 0 to 250.
    Gjatësia në cm
    A jeni shtruar në spital për shkak të sëmundjeve apo dëmtimeve (përfshirë sëmundje psikike)?
    A keni kryer ndonjë operacion ose lindje me operacion?
  • Shpjegoni
    Sëmundje të Zemrës
    Infarkt, Para infarkt
    Hipertension (tension i lartë i gjakut)
    Aritmi kardiake
    A keni pirë duhan?
  • Shpjegoni
    A pini aktualisht duhan?
    Azma
    Sëmundje të mushkërive
    A keni qenë i sëmurë me Tuberkuloz?
    A jeni trajtuar për Tuberkuloz?
    A keni aktualisht simptoma të Tuberkulozit?
    A jeni aktualisht nën trajtim mjekësor për Tuberkuloz?
    A keni patur hemorragji cerebrale, me ndonjë dëmtim të tanishëm
  • Shpjegoni:
    Krizë epileptike
    Dëmtim në nxënie, të menduar, përkujdesje të vetes, kujtesës, ose komunikimit
  • Shpjegoni:
    Çrregullime mendore (përfshirë depresion, çrregullim bipolar, skizofreni, apo zhvillim mendor i vonuar)
    Përdorim ilaçesh përtej atyre të rekomanduara për arsye mjekësore
    I varur nga apo abuzim i substancave specifike (droga): amfetaminë, kanabis, kokainë,opioide hallucinogjenike , phencyclidines, sedativët hipnotizues, anxiolytics
    Çrregullim nga substanca të tjera (përfshirë varësi nga alkoli, ose abuzim me alkolin )
    A jeni përpjekur të vetëvriteni?
    A u keni shkaktuar ndonjëherë lëndime të rënda të tjerëve, duke shkaktuar dëmtim të madh të pronës ose keni pasur probleme me ligjin për shkak të gjendjes shëndetësore, çrregullimeve mendore ose nën ndikimin e alkoolit apo të drogës?
    A jeni shtatzënë?
  • mm/dd/yyyy. Nëse po data e parashikuar e lindjes në formatin muaj/datë/vit
  • mm/dd/yyyy. Shkruani ditëlindjet e të gjithë fëmijëve biologjikë që keni lindur
  • mm/dd/yyyy
  • mm/dd/yyyy
  • mm/dd/yyyy
  • mm/dd/yyyy
  • mm/dd/yyyy
    A vuani nga sëmundje që transmetohen seksualisht?
    A vuani nga diabeti?
    Tiroide?
    A keni vuajtur ndonjëherë nga malaria?
    Sëmundje kronike renale?
    Hepatit kronik ose sëmundje të tjera kronike të mëlçisë?
    Leprozë?
    A keni probleme me shikimin (syze, etj.)?
    A vuani nga Lija e Dhenve?
    A keni qenë ndonjëherë pjesë e ndonjë grupi me aftësi të kufizuara fizike?
    A keni mangësi të dukshme (përfshirë edhe mangësi gjymtyrësh)?
    A keni sëmundje të tjera që kërkojnë trajtim mekësor?
    A keni pasur ose keni aktualisht ndonjë problem tjetër mjekësor, origjina e të cilit nuk është zbuluar? (për shembull: humbje peshe, ethe e tejzgjatur, etj.)?
    A e keni kryer shërbimin ushtarak?
  • Nëse jo, shpjegoni përse?
  • Hidden
    Accepted file types: jpg, Max. file size: 8 MB.
    The photo should be 3.5 cm x 4.5 cm in jpg format ,and be named under applicat's name. (ex. name_surname.jpg) Foto duhet te kete permasat 3.5 cm x 4.5 cm ne format jpg dhe të emërtohet në emrin e aplikantit, si p.sh.: emer_mbiemer.jpg.
  • Hidden
    Accepted file types: jpg, png, bmp, pdf, Max. file size: 8 MB.
    Save the files with the aplicant name for ex. (agim_toska.pdf)
  • Hidden
  • Barcode number of DS-260 or DS-160, (Numri i barkodit të DS-260 ose DS-160)
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Copyright © 2021 Panel Physicians site for U.S. Embassy Tirana, Albania